杨 磊，朱庭萱
(中央民族大学 民族学与社会学学院，北京 100081)
衰弱(frailty，也称虚弱)是指中老年人因多种生理系统累积衰退，身体功能储备降低，导致抗应激能力及维持体内平衡能力下降，对外界微小刺激即发生不良反应的一种非特异性状态[1]。衰弱一般有两种测量方式，包括表型测量(如体质量、手臂握力、行走速度等)和指数测量(多项健康疾病的累积指数)。多项研究显示，衰弱在中老年群体中患病率为5%～30%[2-3]。共病(multimorbidity)是指老年人同时伴有2种及以上慢性病的健康状况[4]，随着共病数量的增加，老年人的日常生活能力受损加重且生活质量明显下降，社会活动受到较大限制。研究[5-6]显示，不同年龄阶段的老年人共病患病率为7%～15.54%，75岁及以上的老年人可达80%以上。衰弱和共病相互交织，对个人和社会医疗卫生服务及费用支出带来极大压力[7-9]。
目前仍缺乏利用追踪数据对衰弱和共病，及其两者交互对卫生服务利用和医疗费用支出的综合影响分析及深入探讨。本文拟利用2011年和2013年全国性追踪调查数据(CHARLS)，纵向分析衰弱和共病及其交互对中老年人卫生服务利用状况及医疗费用支出情况的影响，以期为今后中老年人衰弱和慢性病管理提供科学合理的依据。
1.1 数据来源 本研究样本来自中国健康与养老追踪调查(CHARLS)2011年和2013年两期调查数据，考虑到追踪调查之间存在样本失访和新增等情况，本研究仅保留同时参与2011年和2013年调查的被调查者，在删除自变量和因变量上的缺失值后，最终纳入研究13 886人，其中男性6 752人，女性7 134人。
1.2 变量及测量
1.2.1 因变量 因变量主要包括卫生服务利用和医疗费用支出。卫生服务利用测量被调查者过去一个月是否使用门诊服务和过去一年是否使用过住院服务，医疗费用支出测量被调查者过去一个月的门诊总费用和过去一年的住院总费用。
1.2.2 主要自变量 (1)衰弱。主要利用躯体衰弱表型测量方法，包括手臂握力、步速、疲惫感、行动受限以及躯体萎缩，详细测量见参考文献[10]。在以上指标中，手臂握力测量两只手的最大握力，最大握力值低于总体(经过性别和BMI调整)20%的为衰弱特征之一；
步速测量在2.5米内的步行速度的平均值，其中步速低于总体(经过性别和身高调整)20%的为衰弱特征之一；
疲惫感通过两个问题进行测量(我觉得我做任何事都很费劲、我觉得我无法继续我的生活)，回答“有时或者有一半时间”或者“大多数时间”以上任意一个问题者为衰弱症状之一；
行动受限主要测量被调查者问题是否能连续走路10分钟；
躯体萎缩主要测量被调查者一年内是否自报体质量降低5公斤以上。在以上测量基础上，将衰弱分为三组：无衰弱(无任何以上症状)、衰弱前期(有以上1～2个症状)和衰弱(有3个及以上症状)。(2)共病。统计CHALRS问卷中被调查者自报的14种慢性病(高血压、高血脂、糖尿病、癌症、慢性肺部疾病、肝部疾病、心脏病、中风、肾脏疾病、消化系统疾病、情感及精神障碍、记忆相关疾病、关节炎和哮喘)。根据国内外研究分为两组：无共病(没有或只有一种慢性病)和有共病(有2种或2种以上慢性病)。
1.2.3 控制变量 包括性别、年龄(45～100岁)、户口所在地、婚姻状况(已婚和未婚)、文化程度(文盲、小学、初中、高中、大学及以上)、是否参加基本医疗保险(城镇职工医疗保险、城镇居民医疗报销、新农合、城乡居民医疗保险、公费医疗)。
1.3 统计学处理 利用Logistic回归分析衰弱和共病对被调查者门诊或住院服务使用的影响。考虑到有较多被调查者医疗费用支出为零，医疗费用呈Tobit分布，利用Tobit模型分析衰弱和共病对居民医疗费用支出的影响[11]。利用卡方检验和方差分析对自变量和因变量之间的相关关系进行检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 样本的人口学特征 被调查者平均年龄(59.2±10.0)岁，过去一个月门诊服务使用率为19.7%，过去一年住院服务使用率为12.6%。门诊总费用平均(282.7±7 047.1)元，住院总费用平均(1 461.7±7 912.8)元。62.6%的被调查者处于衰弱前期，10.4%的被调查者处于衰弱状态；
39.7%的被调查者有共病现象。见表1。
表1 样本的描述性统计
2.2 衰弱和共病对卫生服务利用和医疗费用支出的差异性检验 在卫生服务利用方面，处于衰弱前期的被调查者使用门诊服务的比例为66.0%，使用住院服务的比例为68.2%；
处于衰弱状态的被调查者使用门诊服务和住院服务的比例分别为12.3%和11.0%；
有共病的被调查者使用门诊服务和住院服务的比例高于没有共病的被调查者，差异有统计学意义(P<0.001)。在医疗费用支出方面，衰弱前期的被调查者平均住院费用高于无衰弱现象及处于衰弱状态的被调查者，有共病的被调查者门诊和住院费用均高于没有共病的被调查者，差异有统计学意义(均P<0.05)。详见表2。
表2 衰弱和共病对卫生服务利用和医疗费用支出的差异性检验分析
2.3 衰弱和共病对卫生服务利用的回归分析 结果显示，与没有衰弱的被调查者相比，处于衰弱前期和衰弱状态的被调查者有更高的可能性使用门诊和住院服务。与此同时，处于衰弱前期的被调查者门诊费用和住院费用比没有衰弱症状的被调查者平均分别高出1 582.9元和3 798.6元。有共病的被调查者比没有共病的被调查者的门诊使用和住院使用可能性高近2倍，同时医疗费用支出也平均高出5 372.7元和10 959.1元。与没有衰弱且没有共病的被调查者相比，出现衰弱或者共病的任意一种情况均会增加卫生服务利用的可能性和医疗费用支出。其中最脆弱的群体是处于衰弱前期/衰弱状态且有共病的被调查者，其在卫生服务利用上是其他人的2～3倍，且医疗费用支出要高6 300～15 000元。见表3。
表3 衰弱和共病及其交互对卫生服务利用和医疗费用支出的影响分析
本研究基于2011年和2013年的中国健康与养老追踪调查数据，分别采用Logistic和Tobit回归模型分析了衰弱和共病及其交互对居民卫生服务利用和医疗费用支出的综合影响，主要得出两点结论：①衰弱和共病作为中老年群体的主要健康威胁，提高了卫生服务利用的可能性，同时伴随医疗费用支出(包括自费和社保费用)的提高；
②衰弱和共病作为两种不同概念的疾病综合征，如果两者同时存在于同一个体身上，这对于医疗卫生服务利用的可能性和费用支出的增加影响最大，因此对于中老年人健康管理而言，重点应该放在筛查并干预同时患有衰弱和共病综合征的中老年人群上。
本研究在前人关于共病研究基础上，将衰弱引入卫生服务利用和费用支出分析，研究证实老年人的衰弱增加了卫生服务利用概率和医疗费用支出。田晓宇等[12]对济南市915名社区老年人调查问卷研究显示衰弱发生率为4.6%，衰弱老年人住院及急诊利用的风险较高。Ambagtsheer等[13]利用非洲的社区调查数据研究发现，处于衰弱前和衰弱状态的老年人医疗费用显著增加。本研究利用全国性的大样本调查数据，重点研究了衰弱和共病两者之间的交互对卫生服务利用和医疗费用支出的影响作用，伴随我国老龄化程度的不断加大，老年人群的寿命不断延长，长期带病生存成为中国老龄化社会不可忽视的现实问题[14]。研究结果发现，衰弱和共病及其交互增加中老年人医疗服务利用和医疗费用支出，未来卫生政策应该重点关注如何通过降低中老年人慢性病和衰弱的患病率来减轻个人医疗负担，同时也有利于降低全社会医疗卫生服务体系的运行负担。此外，针对中老年人的卫生政策还应该实现有的放矢，在老龄化程度不断加深和慢性非传染性疾病成为社会主要疾病谱的双重背景下，社会卫生政策需要重点关注同时患有衰弱和共病的中老年群体，通过加强全生命周期的健康管理，提高基层医疗卫生服务能力和基本公共卫生服务覆盖水平，对慢性病和衰弱进行有效干预和管理，能够很大程度上减轻居民本身和社会的整体医疗卫生负担。
本文的优势在于利用有代表性的全国追踪调查数据，采用国际老年学界比较公认的衰弱和共病测量工具，分析了其对医疗卫生服务和医疗费用的综合影响。本文的受限之处在于慢性病是基于被调查者自报的，可能会有一些主观偏误，需要未来进一步利用更加精确的测量指标进行分析。
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